Vì sao mức hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn chưa đủ trả hết chi phí khám, chữa bệnh?

Ngày 2/11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa ra giải thích về các mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, 95% và 100%, sau khi dư luận quan tâm đến trường hợp một người bệnh vảy nến 35 tuổi. Người này phải tự chi khoảng 9 triệu đồng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học mỗi tháng, vì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%. Theo báo Thanh Niên, một số bệnh nhân ở TP.HCM cũng đã phản ánh vấn đề tương tự đến Sở Y tế trong tháng 10 vừa qua.

Cơ quan này cho biết mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, và phụ thuộc vào nhóm đối tượng cùng điều kiện khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ 80%, 95% hay 100% không được hiểu là mức thanh toán mặc nhiên cho toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả những khoản nằm trong phạm vi được hưởng và đáp ứng đủ điều kiện thanh toán theo quy định.

Vì vậy, người bệnh thuộc nhóm hưởng 100% vẫn có thể phải bỏ tiền cho các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, hoặc những chi phí không đủ điều kiện thanh toán. Theo báo Dân Trí, để xác định số tiền quỹ chi trả, cần làm rõ ba yếu tố: người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm, khoản chi nào thuộc phạm vi được hưởng, và việc khám chữa bệnh diễn ra ở cơ sở nào, nội trú hay ngoại trú, có đúng quy định về đăng ký khám chữa bệnh hay không.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh cần phân biệt giữa mức hưởng bảo hiểm y tế và tổng chi phí điều trị thực tế. Việc nắm rõ quy định về các mức hưởng được xem là cách để người dân tránh nhầm lẫn khi đi khám, chữa bệnh.

Các thông tin trên được đưa ra trong bối cảnh nhiều người tham gia bảo hiểm y tế thắc mắc về quyền lợi của mình. Theo báo Nhân Dân, câu chuyện của bệnh nhân vảy nến đã thu hút sự chú ý trên mạng xã hội và làm rõ hơn sự khác nhau giữa tỷ lệ hưởng và số tiền thực tế mà quỹ thanh toán.