Vì sao người hưởng BHYT 100% vẫn phải trả thêm tiền khi khám, chữa bệnh?

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế 100% không có nghĩa người bệnh được miễn mọi chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Quỹ bảo hiểm y tế chỉ chi trả những khoản thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng đủ mức, điều kiện thanh toán theo quy định, theo báo Dân Trí.

Mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, gồm các mức 80%, 95% và 100% chi phí. Đây không phải tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí, theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024.

Để tính số tiền quỹ thanh toán, cơ quan bảo hiểm xã hội phải làm rõ ba yếu tố: người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm, khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng, và người bệnh khám chữa bệnh ở cơ sở nào, nội trú hay ngoại trú, có đăng ký đúng quy định hay không.

Người bệnh vẫn có thể phải tự trả cho các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu, và những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán. Quyền lợi thực tế còn phụ thuộc danh mục thuốc, vật tư y tế và hình thức khám, chữa bệnh, theo báo Sức Khỏe & Đời Sống.

Câu chuyện được chú ý gần đây là một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%. Sự việc làm dấy lên trao đổi trên mạng xã hội về cách hiểu mức hưởng và quyền lợi bảo hiểm y tế.

Hai vấn đề trên cho thấy cần phân biệt rõ giữa mức hưởng bảo hiểm y tế và tổng chi phí điều trị thực tế. Người tham gia nên tìm hiểu phạm vi chi trả, danh mục thuốc và điều kiện thanh toán trước khi lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh.